Это одна из важнейших проблем в практике лечения больных меланомой. Различные ее аспекты до сих пор остаются спорными. Неоднозначны взгляды на тактику ведения беременных женщин, страдающих меланомой и даже пигментными невусами.
Известно, что клиническое течение меланомы кожи у женщин имеет определенные особенности. По сводным данным, заболеваемость женщин почти вдвое выше, чем мужчин, а исход заболевания у них более благоприятный. Некоторые авторы отмечают увеличение частоты меланомы среди девушек. Весьма интересны данные, полученные в НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова при изучении характера клинического течения и результатов лечения 394 женщин, больных меланомой кожи I стадии по Сильвену, в зависимости от репродуктивных факторов. Все больные получили радикальное лечение в институте в период с 1975 по 1985 г. Отмечено профилактическое влияние значительного числа родов (двое и более) на заболеваемость меланомой кожи. Выявлена статистически достоверная обратная линейная зависимость между возрастом менархе и результатами пятилетней выживаемости больных меланомой: чем в более раннем возрасте наступает половое созревание, тем благоприятнее прогноз. Установлена статистически достоверная прямая линейная корреляция между количеством родов в анамнезе и результатами пятилетней выживаемости больных: прогноз лучше у многорожавших женщин. В других исследованиях, основанных на большом клиническом материале (1459 больных), показано, что предшествующая беременность не оказывает заметного влияния на течение заболевания и прогноз зависит главным образом от стадии меланомы.
Влияние текущей беременности на прогноз меланомы оценивают в современной литературе неоднозначно: от признания факта о безусловном отрицательном влиянии беременности до утверждения о существенном преувеличении ее значения как прогностически неблагоприятного фактора.
В ряде авторитетных работ, в том числе ставших уже классическими, авторы указывают на то, что беременность и лактация не только стимулируют малигнизацию невусов, но и способствуют усиленному росту злокачественных пигментных новообразований, раннему и обширному метастазированию, быстрой гибели больной. Более того, беременность, возникшая после успешного лечения меланомы, может оказаться своеобразным «толчком» к гематогенному метастазированию. Это дало основание полагать, что беременность женщинам со злокачественной пигментной опухолью категорически противопоказана, и отсюда следовала традиционная рекомендация об обязательном ее прерывании. Драматизировать ситуацию не следует. Учитывая, что меланома отличается многочисленными вариантами и особенностями течения и прогноза в зависимости от целого ряда факторов, надо подходить к проблеме прерывания или сохранения беременности при меланоме строго индивидуально. В последнее десятилетие medication side effects появился ряд работ, свидетельствующих о необходимости именно такого подхода. В каждом конкретном случае решают следующие весьма важные в практическом плане вопросы: определяют, относится ли опухоль к доброкачественным пигментным образованиям; устанавливают показания для сохранения беременности или выполнения аборта при меланоме; корректируют тактику лечения больных меланомой в связи с беременностью; определяют отношение к последующей беременности после радикального лечения по поводу меланомы.
В связи с опасностью и высокой вероятностью злокачественной трансформации пигментных невусов в период беременности необходимо тщательнее наблюдать за ними. Невусы, подвергающиеся травматизации, особенно образования меланомоопасной группы, целесообразно удалить с профилактической целью.
При выборе тактики в отношении беременности определяющими являются, при прочих равных условиях, стадия заболевания и срок беременности.
Установлено, что прогноз жизни больных меланомой тесно связан со стадией заболевания; при сочетании локальной меланомы и беременности происходит ухудшение отдаленных результатов, а при локально-регионарной стадии и меланоме с отдаленными метастазами беременность не оказывает существенного влияния на продолжительность жизни. Отмечено стимулирующее влияние беременности на возникновение метастазов первичной опухоли в регионарных лимфатических узлах; при синхронном сочетании меланомы кожи и беременности прогноз ухудшается только у женщин со II стадией заболевания по Сильвену.
На основании сравнения выживаемости больных меланомой I стадии, у которых клинические проявления заболевания возникли в первой половине беременности, с теми, у кого они возникли во второй половине беременности и в период лактации, Ш. Р. Хасанов с соавт. делают вывод, что в первой половине беременности у больных с локальной меланомой прерывание беременности не улучшает отдаленных результатов и аборт у них, следовательно, не показан. В. В. Анисимов с соавт. также придерживаются той точки зрения, что при синхронном сочетании меланомы кожи и беременности у больных с I стадией заболевания беременность целесообразно сохранять. Лечение в таких случаях состоит из широкого иссечения меланомы по общепринятой методике, выполняемого под адекватным наркозом. Заслуживают внимания в практическом плане рекомендации Ш. Р. Хасанова с соавт. относительно использования показателей индивидуализированного прогноза при решении вопроса о сохранении беременности.
Авторы считают, что при благоприятном индивидуальном прогнозе жизни следует ограничиться адекватным хирургическим вмешательством и создать у больной и родственников установку на сохранение беременности и нормальные роды. При неблагоприятном прогнозе жизни, установленном по совокупности клинических и морфологических признаков, окончательное решение, по мнению авторов, остается за женщиной и ее родными, которых информируют о непредсказуемости течения заболевания.
При локально-регионарном процессе, а также меланоме с метастазами в коже, подкожной клетчатке или лимфатических узлах за пределами регионарной зоны и висцеральных метастазах в первой половине беременности однозначно показано прерывание беременности. После медицинского аборта приступают к специальному лечению по поводу меланомы, объем и характер которого определяется стадией процесса.
Во второй половине беременности при любой стадии болезни считают обоснованным донашивание плода. Хирургическое лечение проводят в соответствующем объеме под адекватным обезболиванием. Дополнительное же лечение (химиотерапия, облучение, иммунотерапия и др.) начинают и проводят в послеродовом периоде, разумеется при искусственном вскармливании ребенка.
Последующие беременности и роды разрешают лишь спустя 5-6 лет после радикального излечения меланомы, причем только пациенткам с I стадией заболевания. Если женщина забеременела раньше указанного срока, рекомендуют медицинский аборт.
Приведенные рекомендации не являются абсолютными. Они носят ориентировочный характер и могут быть использованы только с учетом достоверных факторов индивидуального прогноза, конкретной клинической и жизненной ситуации. Тем не менее следует подчеркнуть, что, принимая ответственное решение о сохранении беременности, необходимо помнить о реальном неблагоприятном влиянии ее на прогноз жизни при меланоме.
Наступление беременности часто провоцирует обострение некоторых заболеваний и патологий. У женщин в перинатальный период происходит развитие онкологических новообразований. Одним их таких процессов является появление меланомы. Изменение гормонального фона влияет на рост раковых клеток. Существует предположение, что в период беременности происходит активизация патологичных структур кожи. Что такое меланома? Что делать, если диагностирована меланома при беременности? Какие последствия могут быть для ребенка? Об этом далее в статье.
Что такое меланома и причины ее появления
Меланома – это злокачественное новообразование, которое поражает кожные покровы. Клетки покровов тела, содержащие пигмент, называются меланоциты.
Под влиянием ряда причин они озлокачествляются и превращаются в раковые. Начинают делиться неограниченное количество раз, изменяется структура их ДНК, проникать в близлежащие органы.
В период вынашивания ребенка в организме будущей мамы происходит глобальное изменение гормонального фона. В результате этого, многие пигментные клетки кожи становятся более активными. Это может провоцировать начало формирования онкологического заболевания.
Причины меланомы при беременности:
- чрезмерное попадание УФ – излучения на кожу;
- механическое повреждение родинки или родимого пятна;
- радиоактивное воздействие;
- неправильный рацион питания, который выстраивается на избыточном потреблении продуктов с канцерогенами;
- прием некоторых групп лекарственных препаратов;
- наследственная предрасположенность;
- недостаточная работа иммунной системы;
Классификация изменений кожи
Перестройка гормонального фона женщины в перинатальный период провоцирует изменение кожных покровов.
Наиболее часто у будущих мама встречаются:
- угревая сыпь и акне;
- обесцвечивание кожных покровов и появление синеватых пятен — чаще всего локализуется на ногах;
- меланодермия или потемнение кожных покровов лица;
- просвечивание подкожных кровеносных сосудов;
- зуд кожи в области живота и груди;
- появление вертикальной темной линии на животе;
- изменение овала лица и отечность;
- гормональная сыпь по всей поверхности тела;
- растяжки;
- ощущение зуда на ладошках.
Чрезмерная активность пигментных клеток проявляется в виде потемнения кожи, появлении пяте или полосок. Это происходит из-за гормональной перестройки, которая сопровождает беременность.
Нормальным считается потемнение сосков и области вокруг них, половых губ, внутренней поверхности бедер.
У многих беременных женщин отмечается усиление окраски веснушек, появление пигментных пятен и дополнительных родинок.
Особенности течения заболевания
Согласно медицинской статистике меланома встречается у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Процентов излечившихся от патологии среди представительниц слабого пола так же выше. Это связано с особенностями работы гормональной системы женщин.
Во время беременности увеличивается вероятность развития онкологического процесса в меланоцитах.
Будущим мама рекомендуется контролировать состояние родинок и их количество. При любом подозрении на развитие меланомы стоит обратиться за консультацией к онкологу.
Симптомы меланомы при беременности:
- уплотнение и увеличение родинки;
- изменение цвета родинки;
- увеличение кровеносных сосудов;
- выделения из родинки в виде крови или гноя.
При обнаружении таких проявлений женщина обязательно должна рассказать об этом врачу, а также пройти консультацию у онколога.
Кто и как диагностирует
Для диагностики меланомы будущей маме необходимо пройти ряд обследований, которые помогут точно установить диагноз.
К ним относятся:
- изучение жалоб беременной женщины;
- внешний осмотр патологичной родинки;
- пальпация участка предполагаемой опухоли;
- клинический анализ крови на онко-маркер;
- молекулярная диагностика;
- изучение изменений структуры кожи и установление причин;
- исследование клеточного образца опухоли (биопсия тканей новообразования);
- ультразвуковое исследование опухоли;
После прохождения всех вышеперечисленных процедур и обследований, беременная должна посетить онколога. Он, на основе полученных данных, сможет сделать заключение о природе новообразования и подобрать адекватное сроку беременности лечение.
Все виды процедур, кроме МРТ, разрешены в период вынашивания ребенка и не нанесут вред малышу в утробе.
Самым важным анализом является биопсия. Исследование гистологического образца, как правило, занимает около 2 недель.
Прогноз для мамы
В ходе исследований было установлено, что вероятность благополучного исходы выше у женщин, которые рожали несколько раз.
Если заболевание было диагностировано до наступления беременности, то необходимо обязательно пройти курс лечения.
Развитие злокачественного новообразования на фоне беременности опасно быстрым наступлением стадии метастазирования.
Изменения гормонального фона увеличивают темпы роста опухоли. Следовательно, будущие мамы, которые столкнулись с диагнозом «меланома» уже после зачатия имеют больший процент отрицательных исходов.
Так же наступление беременности, после лечения меланомы, может стать провоцирующим фактором для распространения метастаз и перехода заболевания в острую фазу.
Женщинам, у которых в прошлом был диагноз «рак кожи» беременность противопоказана. Если же она наступила, необходимо сразу встать на контроль к онкологу.
Установлено, что беременность и период лактации увеличивают процент смертности от данного онкологического заболевания.
Риски для плода
Наличие онкологического новообразования на коже матери не имеет прямого влияния на плод. Если раковая опухоль не достигла стадии метастазирования, она не может причинить вред ребенку в утробе.
Меланома во время беременности несет угрозу для ребенка только на определенном этапе развития. Заболевание 3 и 4 стадии может негативно сказываться на внутриутробном развитии ребенка.
Оно может проявляться в виде:
- внутриутробной интоксикации плода;
- поражение плаценты плацентарного кровотока;
- попадание метастазов с кровяным руслом в организм ребенка.
Внутриутробное заражение ребёнка онкологическими клетками достаточно редкое явление в медицинской практике. Такие случаи бывают и, в свою очередь, могут спровоцировать самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды или внутриутробную смерть плода.
При достижении срока беременности больше 28 недель женщине рекомендуется провести кесарево сечение, чтобы начать химиотерапию.
В редких случаях у ребенка диагностируют онкологическое заболевание в первые 2 месяца после рождения.
Особенности лечения на фоне беременности
Полноценно лечить меланому при наличии развивающейся беременности невозможно. Это связано с тем, что препараты, которые используются для терапии, крайне негативно влияют на ребенка.
При диагностировании меланомы в первые 12 недель женщине рекомендовано прерывание беременности с целью начала необходимого лечения. Если будущая мама отказывается от этого шага, то беременность вынашивают до 30 недель и делают кесарево сечение.
Сохранение беременности возможно только в том случае, если была диагностирована 1 стадия патологии. Следовательно, 2,3 и 4 стадии требуют незамедлительного прерывания беременности.
Лечение злокачественного новообразования завит от места его локализации на коже. Большее количество благоприятных исходов при меланоме, которая располагается на руках или ногах.
Если меланома была диагностирована во второй половине беременности, то аборт делать нельзя. Ребенка сохраняют при любой стадии заболевания.
Меланома – онкологическая опухоль, которая поражает кожные покровы. Женщины больше подвержены риску развития данной патологии. Беременность является провоцирующим фактором для начала развития ракового процесса.
Своевременная диагностика и правильное лечение значительно повышают шансы благополучного исхода и сохранения жизни женщины.
Познавательное видео: что такое меланома
В семнадцать лет, при обследовании почек, мне поставили диагноз пиэлонефрит и поликистоз почек, который был началом испытаний выпавших на мою долю на несколько последующих лет...
Когда я вышла замуж, мы с мужем планировали иметь детей, но, как оказалось, из-за болезни почек мне категорически запрещено и смертельно опасно беременеть. Мы решили усыновить ребенка, но через год еще один страшный диагноз - меланома (одно из самых опасных онко- заболеваний). Тут о детях, вообще, не могло быть и речи, даже прогнозы на жизнь были неутешительны.
Я с детства верила, что Бог есть и когда мне было плохо, тихо в своей комнате молилась, хотя никто в семье в Бога не верил. Когда пришло горе, я почувствовала, что, не смотря на любовь и поддержку близких, сейчас мне нужен и может помочь только Бог.
Моя близкая подруга уже посещала церковь, и я знала, что у них в семье произошло чудо исцеления ребенка. Мы с мужем с надеждой начали посещать богослужения, молились и вскоре ощутили душевное облегчение.
Через полгода после онко- операции и через три месяца после моего покаяния и принятия Христа как Господа и Спасителя, в моей жизни случилось чудо - я забеременела. Мне было нелегко выслушать вердикты и прогнозы врачей, но я молилась и, даже в их словах, находила надежду: "...Раз ты решила оставить этого ребенка, то твоя вера должна быть настолько сильной, чтобы тебе это помогло". И я верила, за меня молились семья и церковь.
Беременность прошла легко, как не у каждой здоровой женщины. Несмотря на прогнозы специалистов о преждевременных родах и на результаты УЗИ, которые ставили гипотрофию (очень малый вес) ребенка, я родила ровно в 40 недель здорового мальчика весом 3 кг 850 гр.
Господь отвечает на все наши молитвы! Мой муж бросил курить, хотя курил 15 лет, и все попытки бросить были тяжелыми и неудачными.
Я верю, что Господь, сохранивший мне жизнь и подаривший нашей семье счастье - маленького сыночка, всегда будет с нами!
– опухоль, что относится к злокачественным образованиям. Ее развитие происходит из пигментных клеток (меланоцитов) которые продуцируют меланин. Чаще всего опухоль локализуется в кожном покрове , реже – на слизистых оболочках (во влагалище, в полости рта и прямой кишке), а также в сетчатке глазного яблока.
Для человека заболевание считается одним из наиболее опасных, которое метастазирует и рецидивирует в большинство его органов (головной мозг, почки, печень, легкие, кости и т.д.) гематогенным и лимфогенным путями .
Особенность данного заболевания в частичном или полном отсутствии ответной реакции организма на новообразования, что провоцирует стремительный рост меланомы.
Делится меланома кожи на 3 типа :
- Поверхностно-распространяющийся тип , изначально наблюдается пигментным пятном, размеры которого не превышают 5 мм. Образование темного (коричневого или черного) окраса. Не возвышается над поверхностью кожного покрова.
- Узловатый тип образования обладает формой в виде узла, полипа или гриба, сине-красного (возможно черного) цвета.
- Злокачественный лентиго имеет длительный период развития. Во время трансформации образовываются неправильные формы пигмента с фестончатыми очертаниями.
Тревожным признаком для пациента, подозревающего у себя меланому кожи, должны стать любые изменения в размере и цвете родимого пятна , образовавшегося нароста или . Лечение меланомы кожи, прогнозы жизни и возможный рецидив зависят от стадии заболевания.
1-я стадия меланомы
Меланома 1-й стадии представляется в виде развивающейся опухоли, что имеет толщину не более 1 мм., а кожный покров нередко покрывается язвочками. Часто это единственные симптомы, которые может заметить больной. Появившиеся микроскопические изъязвления усугубляют заболевание и свидетельствуют о его переходе на более тяжелую стадию.
Лечение меланомы различными кремами и мазями, не дает гарантии в полном уничтожении опухоли и часто после первых положительных результатов, происходит рецидив.
Меланома начальной стадии лечится в зависимости от прогрессирования заболевания.
Для меланомы 1-й стадии прогноз жизни после удаления положителен и составляет около 95% пятилетнюю и 89% десятилетнюю . Игнорирование заболевания приводит к развитию опухоли и летальному исходу.
2-я стадия
Вторая стадия начинается с увеличением опухоли в толщину более чем 2 мм. Поверхность может быть изъязвленной или иметь вид обыкновенного образования. Лимфоузлы приближенные к меланоме, как и при первой стадии, не подвергаются заболеванию.
Распространенным лечением является:
- иссечение новообразования, только с большим захватом здоровой кожи по краю
- биопсия
- лекарственная терапия (базовый медикамент интерферон)
Чтоб избежать осложнений от операции, из-за объема опухоли, врач может назначить радиоволновое удаление меланомы
. Данный метод заключается в бесконтактном разрезании ткани, который происходит благодаря высокочастотным волнам, под воздействием которых нужный участок ткани (из-за особых свойств организма) испаряется.
Образующийся от испаренных клеток пар, имеет низкую температуру и этим способствует коагуляции рядом проходящих сосудов. Это позволяет провести процедуру безболезненно и без кровотечений . Метод также подходит и для более тяжелых стадий.
Для меланомы 2-й стадии прогноз жизни составляет 80% пятилетнюю и 70% десятилетнюю (с учетом своевременного лечения).
3-я стадия
Переход меланомы в третью стадию начинается с захвата нею соседних тканей, нарушая изначальные границы. Также при диагностике (с помощью биопсии) врач обнаруживает опухолевые клетки в рядом находящихся лимфатических узлах.
Симптомы, при которых требуется незамедлительное посещение врача:
- появившаяся кровоточивость из участков с пигментацией или родинок
- ассиметричный рост определенных участков кожи или родинок
- при отсутствии загара, кожа начинает темнеть
- увеличивается диаметр родинок или пигментных пятен в более чем 6 мм
- неровные края родинок
Для эффективного лечения данной стадии, помимо иссечения первичного образования удаляются лимфоузлы , что находятся в непосредственной близости от него.
Хирургическое вмешательство обязательно комбинируют с лекарственным лечением
, в которое входят такие препараты как: ипилимумаб
, интерферон
, альтевир
.
Чтоб избежать рецидива, лечение меланомы после операции продолжается, и пациент находится еще некоторое время под наблюдением врача, сдавая соответственные анализы.
Для меланомы 3-й стадии прогноз пятилетней выживаемости составляет в среднем 50% , а десятилетней 18% .
4-я стадия
При 4-й стадии раковые клетки начинают распространяться на все соседние участки и метастазировать в отдельные органы (мозг, легкие и т.д.). В зависимости от того какой орган поврежден проявляются и симптомы:
- постоянный кашель
- различные уплотнения под кожным покровом
- головные боли
- потеря в весе
- судороги
Можно ли вылечить меланому 4-й стадии? Болезнь на данном этапе имеет неблагоприятный прогноз , и итог выздоровления зависит от метастазирования опухоли. Лечение проводится при помощи оперативного вмешательства , иммунной терапии , лучевой терапии и химиотерапии .
В борьбе с онкологическими заболеваниями появился еще один метод – лечение меланомы виротерапией
. Его использование проходит с помощью препарата Rigvir
, который содержит в себе онколические и онкотропные вирусы.
Попав в организм, их главной задачей становиться найти и уничтожить злокачественные опухолевые клетки , а помимо этого активизировать иммунную систему для защиты всего организма.
Для меланомы 4-й стадии прогноз выживаемости эффективности лечения и продолжительности жизни составляет 10%.
Неблагоприятный прогноз и при меланоме глаза. Опухоль влияет не только на глазное яблоко, но и на весь организм пациента, поэтому данный вид меланомы считается самой опасной формой заболевания.
Осложнения после удаления меланомы
Как именно провести реабилитационные мероприятия для организма после иссечения опухоли, должен рассказать лечащий врач. Чаще всего это строгие правила в уходе за раной. Но заметив следующие признаки, необходимо как можно быстрее обратиться за консультацией и очередным диагнозом:
- озноб или лихорадка
- послеоперационный разрез отек, покраснел, кровоточит или выступают выделения
- боль, что не проходит даже после приема обезболивающего
- новообразования
Игнорируя вышеуказанные симптомы можно пропустить рецидив заболевания.
Беременность после удаления меланомы
Для зачатия ребенка после удаления меланомы лучше, если пройдет 2 – 3 года. Все зависит, на какой стадии была опухоль и какими методами ее лечили. Иссечение опухоли на первой стадии встречается даже когда, женщина уже вынашивает ребенка. А вот если лечение проходило с помощью химиотерапии тогда нужно выждать. В любом случае на данный вопрос может ответить врач онколог, который пристально изучит историю заболевания и проведет нужные анализы.
Питание при меланоме
Для правильного питания при меланоме кожи, диетолог советует тот или иной в зависимости от общего состояния организма больного, но есть и общие для всех правила:
- минимизировать прием жиров
- блюда готовятся на пару или в духовке
- по возможности исключить масло
- больше употреблять фолиевой кислоты, витаминов D и C
- прием пищи происходит небольшими порциями
Желательно избегать:
- выпечку и мороженое
- мясо жирных сортов
- ограничить прием: субпродуктов, яиц, орехов и семечек
- исключить кофе и алкоголь
Меланома лечение народными средствами
Лечение меланомы содой или другими народными средствами, приводит лишь к утраченному времени. Конечно, никто не спорит, что происходят улучшения после приема некоторых настоек и мазей домашнего приготовления. Но данные средства снимают лишь симптомы
, не влияя на само заболевание, а тем временем болезнь прогрессирует
и переходит в более тяжелые стадии.
Не стоит относиться легкомысленно к новообразованиям на коже. Безобидное на первый взгляд пятно, может пустить свои корни далеко в организм и наделать большой беды.
Из 50 больных, умирающих от онкологического заболевания в США, один погибает от меланомы . Частота данного заболевания увеличивается. Ежегодно регистрируется примерно 10 000 женщин 20-40 лет с диагнозом меланомы. Врожденные невусы могут быть обнаружены уже у 6-месячного младенца. Все невусы имеют повышенный риск малигнизации.
Врожденные меланоцитарные невусы обнаруживают у 2 % новорожденных . Гигантские врожденные невусы могут занимать огромную поверхность тела. Позднее появляются невусы, известные как родимые пятна или приобретенные меланоцитарные невусы.
Родимые пятна составляют более 95 % невусов и подразделяются на пограничные, сложные и внутридермальные невусы. Другой тип - голубой невуе - как правило, появляется на тыльной поверхности конечностей и имеет низкую степень малигнизации. Тем не менее необходимо проводить биопсию любых невусов, вызывающих подозрение (врожденных, доброкачественных, голубых).
Симптомы, предвещающие трансформацию невусов , связанную с развитием меланомы, следующие: асимметрия, неровный край, изменение окраски и увеличение диаметра. Все меланомы вначале маскируются под невусы. В среднем человек имеет 15-20 невусов. Удалить все невусы в качестве профилактики невозможно. Поражения на ступнях, ладонях, половых органах и других областях, которые могут механически повреждаться одеждой, особо опасны, и их следует удалять еще в детстве.
Существует 5 основных типов меланомы
. Чаще всего встречается поверхностно распространяющаяся меланома - 70-75 % случаев. До инвазии она имеет тенденцию к горизонтальному росту. Приблизительно в 15 % случаев выявляют узловую меланому, которая более инвазивна. На поверхности, подвергающейся вредному солнечному излучению, развивается злокачественное лентиго.
У темнокожих людей на ладонях и подошвах можно обнаружить лентигинозную меланому
. Беспигментная меланома редко встречается, и ее трудно диагностировать.
В 2001 г. American Joint Committee on Cancer опубликовал окончательную версию классификации кожной меланомы. Внимание обращалось как на глубину инвазии, так и на степень поражения локальной и регионарной тканей. Новая система объединила в себе классификации по Кларку и по Бреслоу. Классификация по Кларку основана на степени инвазии эпидермиса и дермы.
Прогноз для больного хорошо соотносится с этой классификацией . I стадия меланомы по Кларку - поражение in situ, лимфодиссекцию не проводят. II стадия по Кларку характеризуется поверхностной инвазией кожи с метастазами в лимфоузлах. У 1-5 % больных проводят избирательную лимфодиссекцию. IV и V стадии по Кларку характеризуются метастазированием в регионарные лимфоузлы. Приблизительно у 40 - 70 % больных необходимо проводить лимфаденэктомию как этап первичного лечения.
Некоторые практикующие врачи используют классификацию по Бреслоу . Она основана на толщине поражения. Поражения более 4 мм чаще дают отдаленные метастазы. При поражении 1,5-4,0 мм в 57 % случаев наблюдают метастазирование в регионарные лимфоузлы и в 15 % - отдаленные метастазы. При поражении 0,76-1,5 мм риск метастазов в регионарных лимфоузлах составляет 25 %, а отдаленного метастазирования - 8 %. Поражения не более 0,75 мм, как правило, не дают метастазов.
Ранее считалось, что беременность оказывает отрицательное влияние на течение меланомы. Средний возраст больных с меланомой составляет 45 лет, причем 35 % больных - женщины детородного возраста. Полагали, что беременность могла способствовать индукции или обострению меланомы. Сообщали о частичной или полной регрессии меланомы после родов.
Stewart описывает случай 3-кратного рецидивирования опухоли; каждый рецидив развивался спустя несколько недель после родов. Женщины имеют лучшие показатели по продолжительности жизни, чем мужчины. Это наводит на мысль о том, что гормональные механизмы воздействуют на поведение меланомы. Современные исследования не подтверждают неблагоприятного влияния беременности на течение меланомы.
После 2-го месяца беременности повышается продукция меланоцитостимулирующего гормона гипофизом. Активность этого гормона также увеличивается вследствие повышения уровня адрено-кортикотропного гормона у беременных. Это приводит к гиперпигментации, которая у беременных часто наблюдается на сосках, вульве, белой линии живота; ранее существующие невусы становятся более выраженными.
В исследованиях на беременных животных
было показано повышение уровня циркулирующих эстрогенов, которые контролируют активность меланоцитов. Это навело на мысль о том, что беременность может стимулировать развитие меланомы. В результате возникло несколько мифов о взаимосвязи меланомы и беременности:
беременность повышает риск меланомы;
беременность ухудшает прогноз;
последующая беременность отрицательно влияет на прогноз и рсцидивирование;
пероральные контрацептивы и ЗГТ противопоказаны женщинам с меланомой в анамнезе, т. к. теоретически гормоны могут воздействовать на меланоциты.
Ни одно из этих предположений научными исследованиями не подтвердилось.
В 1951 г. Pack и Scharnagel опубликовали результаты исследования у 1050 больных меланомой. 10 пациенток были беременны, 5 из них умерли через год после диагностирования меланомы. Основываясь на полученных данных, авторы предположили, что меланома у беременных ведет себя более агрессивно. Последующие исследования опровергли это предположение.
В 1960 г. George и соавт. провели сравнительное исследование, в которое вошло 115 беременных с меланомой и 330 женщин контрольной группы. Было обнаружено, что у беременных раньше происходит метастазирование в регионарные лимфоузлы, но не выявлено никаких статистически значимых различий по прогнозу в зависимости от стадии заболевания. Эти данные противоречили гипотезе, выдвинутой Pack и Scharnagel.
В 1961 г. White и соавт. сообщили о клиническом исследовании, в которое вошла 71 женщина (15- 39 лет). У 30 из них меланома была диагностирована во время беременности. 5-летняя выживаемость для беременных составила 73 %, для небеременных - 54 % (п = 41). На основании полученных данных был сделан вывод о том, что беременность не оказывает отрицательного влияния на прогноз при меланоме.
Reintgen и соавт. описали 58 женщин, которым диагноз меланомы был поставлен во время беременности, и 43 женщины, у которых беременность наступила через 5 лет после установления диагноза. В контрольной группе было 1424 женщины с меланомой, зарегистрированных в клинике Duke University. Средний возраст больных составил 28 лет. Безрецидивный период и продолжительность жизни были оценены по всем группам. Отличий по продолжительности жизни между обеими группами не обнаружено.
Несмотря на эти данные, многие специалисты рекомендуют избегать беременности в течение 3 лет после хирургического вмешательства, т. к. в этот период повышен риск рецидива. Очевидно, что рекомендации должны быть индивидуальными в соответствии с размером, глубиной инвазии и степенью диссеминации опухоли. Сомнительным остается предположение о том, что беременность может препятствовать развитию рецидива.
Если больной переживает 5-летний период без рецидива, то в 95 % случаев возникает долгосрочная ремиссия. не влияет на частоту рецидивов меланомы и продолжительность жизни.
Современные исследования показали отсутствие отличий в продолжительности жизни у беременных и небеременных с меланомой. MacKie и соавт. обследовали 388 женщин с I стадией меланомы. В зависимости от времени проведения лечения их разделили на четыре группы: 85 больных лечились до беременности, 92 - во время, 143 - после завершения и 68 - между беременностями.
Плохие прогностические факторы (например, большая толщина опухоли и развитие опухоли на голове, шее и туловище) чаще отмечаются у беременных, чем у небеременных. Однако многовариантный анализ показал, что беременность не влияет на прогноз.
В 1998 г. Grin и соавт. провели контролируемое клиническое исследование по определению влияния беременности на прогноз у больных с меланомой. Для оценки риска меланомы после применения пероральных контрацептивов и ЗГТ использовали эпидемиологические данные. Исследователи заключили, что выявление меланомы до, во время или после беременности не влияет на 5-летнюю выживаемость. Применение пероральных контрацептивов и ЗГТ не увеличивает риск меланомы.
Недавно было проведено ретроспективное исследование , в которое вошло 185 беременных с диагнозом меланомы и 5348 небеременных того же возраста и с тем же диагнозом. Lens и соавт. не отметили никаких статистически значимых различий в общей продолжительности жизни.